徐宜厚教授是全国著名皮肤科专家、湖北中医大师，国家第二批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴，曾师从于武汉名医单苍桂、北京名医赵炳南，临证五十余载，博采名家，融会贯通，熟谙药性，对常见顽固性皮肤病的治疗有着丰富的临床经验。 徐教授认为，皮肤病易反复发作，顽固难治，除了患者禀赋异常外，还与疾病的诱因不能去除有关，诱因既需预防干预，也要治疗。《素问·上古天真论》云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。夫上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”不仅指出养生的积极意义和方法，同时提出了精神、饮食、起居、房事等可导致疾病的发生或加重，即为诱因，避除这些诱因，便可安度百岁而不衰。对于皮肤病，亦复如此。 1 对皮肤病诱因的分类与认识 诱因与病因既有联系，又有区别。促使疾病发生发展或加重的因素，称为疾病的诱发因素，简称诱因，是外在因素；而病因一般是指导致疾病发生的内在原因。诱因有的可以去除，有的难以避免；而病因却有的不能去除。徐教授认为，皮肤病的诱因可以总结如下。 1.1 饮食不节《备急千金要方·养性序》强调：“不欲极饥而食，食不可过饱；不欲极渴而饮，饮不欲过多。饱食过多则结积聚，渴饮过多则成痰癖。”《外科证治全书·饮食宜忌论》曰：“古人治病，虽赖乎药，亦资乎饵。药之所忌，关乎人之死生；饵之宜忌，涉乎病患轻重。饵者饮食之类也，凡病患姿啖无忌，以致证候因循反复，变态无常，固然不可，而每有断戒几尽，若一无可啖者，亦不通之甚也。夫饮食之所忌者，以其与所患之证相妨者也。如椒、姜、面、蛋、煎、炒、爆、炙之属，俱能助壅动热，患阳痈者忌之；瓜果、梨、柿，生冷性寒之属，俱能损胃伤脾，患阴疽者忌之；鸡、鹅、虾、蟹，海味腥膻之属，俱能动风发痒，患疮疥者忌之。”以上所述，对皮肤病患者同样适用。 总之，病有寒热，食有宜忌，临床宜嘱咐患者顾护脾胃、饮食有节、适寒温，平素清淡饮食、晚宜少食为好。 1.2 情志内伤《素问·阴阳应象大论》提出：怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。《类证治裁》曰：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”长期的精神紧张或者过度的精神刺激会诱发皮肤疾患，如皮肤瘙痒症、神经性皮炎、斑秃等，且会在一定程度上加重皮肤病瘙痒或疼痛的症状，如湿疹、银屑病、结节性痒疹、带状疱疹等。皮肤病患者普遍存在负性心理情绪以及明显的人格特征，进行情志干预可予以有效改善[1]。《灵枢·师传》云：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其所待，虽有无道之人，恶有不听者乎?”所谓“良言一语暖三冬”，对皮肤病患者不仅需要进行疾病治疗，更需要关注患者心理状况，维护患者心理健康，治疗才能起到事半功倍的效果。 1.3 起居无常《灵枢·口问》说：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”中医讲究天人合一，“日出而作，日落而息”乃是自然之道。熬夜伤身，乃容颜之大忌，原因在于熬夜易使肌肤水分及营养物质过分丢失、血液循环变差、新陈代谢紊乱，尤其是频繁熬夜之后，肌肤暗淡、发黄，缺乏生动的光彩，加速了衰老的进程。21∶00—23∶00 为亥时，亥时三焦经旺，三焦通百脉，亥时入眠，则百脉皆得濡养。子时（23∶00 至次日1∶00）为阴阳大会，水火交泰之时，此时阴气最重，最宜睡眠以养阴，故入睡在子时之前为宜。子午流注理论认为，子时气血流注于胆经，将入于肝经。肝藏血，“卧则血归于肝”，子时不睡则血不归于肝，耗损肝阴。女性若想长久地保有娇好容颜，应做到早睡早起。随着生活节奏的不断加快，睡眠不足、睡眠障碍、睡眠剥夺及睡眠时间不规律、熬夜等因素均可引起节律紊乱，生物钟紊乱可影响机体激素水平从而导致痤疮的发生及加重[2]。 1.4 上呼吸感染咽炎、扁桃体炎、鼻炎等上呼吸道感染性疾患，是儿科最常见的疾病之一[3]。儿童皮肤病同患上呼吸道感染，临床常见，上呼吸道感染可以加重皮肤病，如儿童银屑病、急性荨麻疹、特应性皮炎、过敏性紫癜、红斑狼疮等，国内外已有报道[4-7]。《素问·太阴阳明论》云：“伤于风者，上先受之。”《太平惠民和剂局方》云：“风邪热气搏于经络，蕴蓄不散，上攻咽喉。”外感风寒、风热之邪，未能及时疏散或误治，病邪从表入里，从上至下，郁而化热，郁结于鼻、咽、扁桃体，临证见鼻塞、流涕、咽干、咽痒、咽痛，或有扁桃体化脓等症状，发于肌腠常表现为红斑、丘疹、鳞屑、紫癜、结节，伴疼痛或瘙痒，发病为银屑病、过敏性紫癜和结节性红斑等。 1.5 四时气候《黄帝内经》曰：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴。”六淫致病多具季节性，与四时气候密切相关。春季多风，风性善行而数变，易侵袭人体肌表发病，如荨麻疹、面部过敏性皮炎、痒疹等；夏季气候炎热，紫外线强烈，雨水较多而潮湿，蚊虫生长繁殖迅速，人体易感受湿热之邪，熏蒸皮肤而致日晒伤、夏季皮炎、丘疹性荨麻疹、花斑癣、特应性皮炎等；秋冬之季气候干燥寒冷，人体极易感受风寒燥之邪导致皮肤病发作加重，如银屑病、冻疮、硬皮病、老年皮肤瘙痒症等。气候可能是引起特应性皮炎患病率差异的可疑因素，研究范围为紫外线照射、湿度、温度、花粉量、季节变化等，学龄儿童的瘙痒程度与环境中细颗粒物浓度呈明显的正相关[8]。空气污染可影响多种皮肤病的发生发展，包括皮肤肿瘤、特应性皮炎、银屑病及痤疮、脱发等碍容性疾病[9]。《灵枢·本神》曰：“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑。” 以上五方面的诱因，相互影响，一般是多个因素共同作用于皮肤腠理而发为皮肤疾病。除此，还有劳累、房事、外伤、虫咬、药毒、疫疠之毒等。 2 常见病症的诱因辨治方法与用药心悟 2.1 银屑病（1）感染因素，是引发银屑病的主要诱因[4]，感冒居首，其次是扁桃体炎和咽炎。徐教授主张针对扁桃体炎和咽炎分别选用有针对性的药物，即咽病用咽药，喉病用喉药。①扁桃体炎是一种很常见的咽部感染性疾病，属中医学乳蛾范畴。《喉证指南·卷三·乳蛾》曰：“乳蛾……由肺经积热，受风邪凝结，感时而发，生咽喉之旁，状如蚕蛾，其候咽喉红肿，难以吞咽。”急性扁桃体炎，徐教授喜用牛蒡子、板蓝根、川贝母、枇杷叶；若有化脓，加皂角刺、炮穿山甲、浙贝母。慢性扁桃体炎用金莲花、北豆根、马勃、浙贝母、挂金灯、旱莲草、赤芍。②咽炎属中医学喉痹范畴，临床上以咽喉干燥，痒痛不适，咽内异物感或干咳少痰为特征。急性咽炎用金莲花、锦灯笼、金果榄、鸭跖草、七叶一枝花、瓜蒌、莱菔子；慢性咽炎用金莲花、玄参、腊梅花、金银花叶、桔梗、浙贝母、薄荷、知母、鱼腥草。外用药：消肿类有冰片、牛黄、麝香；止痛药有秋海棠梗、琥珀；去腐防腐及清洁痰垢药有硼砂、西瓜霜、黄柏、马尾连、青果核炭、青鱼胆；收敛及生肌药有青黛、儿茶、珍珠、鸡内金。（2）受季节影响。调查研究表明，银屑病复发加重因素受季节影响，占56.60%～62.3%，且以冬春季最为明显，多数是冬重夏轻[10-11]，徐教授认为冬季寒邪束表，皮毛闭塞，精气不能外达腠理，鳞屑易生易脱，故导致银屑病复发加重。①对冬重夏轻的银屑病，徐教授拟用变通麻黄汤开腠理，处方：麻黄6～9 g，桂枝6 g，杏仁、桃仁、丹参、牡丹皮、甘草、炒白术、炒白芍各10 g，山药、制何首乌、干地黄各12 g。该方的组成有四个特点：一是用麻黄汤散寒逐邪；二是白术、甘草、山药甘温扶脾；三是丹参、牡丹皮、桃仁、白芍活血凉血：四是干地黄、制何首乌滋养肝肾，使之寒邪去而正不伤。此外，还要指出的两点是：桃仁、杏仁同用，桃仁走血，杏仁走气，一气一血，既顺气调血，又通络散瘀；丹参、牡丹皮相配，丹参去瘀生新，牡丹皮善行血滞，滞去则郁热自解，一静一动，一补一泻，使之血热得清，血瘀得化。若在南方或炎热夏季，可将麻黄改用木贼草。《本草纲目》说：“木贼草气温，味微甘苦，中空而轻，阳中之阴，升也，浮也，与麻黄同形同性，故变能发汗解肌，升散火郁风湿。”②而夏重冬轻者，应清气营之热。（3）房事不节，纵欲过度，不知持满，肾精亏损，可导致银屑病加重。《医宗必读》曰：“心动于欲，肾伤于色。”徐教授主张用“还少丹”温肾补脾治疗。该方用肉从蓉、巴戟天温补肾阳；熟地黄、枸杞子滋补肾阴；小茴香、楮实子助肉苁蓉、巴戟天散寒补火；杜仲、怀牛膝补肾强腰膝；山药、茯苓、大枣益气健脾；山茱萸、五味子固肾涩精；石菖蒲、远志交通心肾以安神。由此可见，本方不仅照顾肾、脾、心，而且使之水火平衡，脾肾双补。汪昂在《医方集解》一书中说：“肾为先天之根本，脾为后天之根本，两本有伤，故未老先衰，两本即固，则老可还少矣。” 2.2 特应性皮炎特应性皮炎是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病。本病的病因及发病机制尚不明确，涉及遗传、免疫、感染、环境等多种因素。最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮炎及剧烈瘙痒，常伴发过敏性鼻炎和哮喘[7]。徐教授认为，治疗过敏性鼻炎及哮喘，可以兼治特应性皮炎。①过敏性鼻炎，临床症状有突然和反复发作的打喷嚏、流清涕、鼻痒、鼻塞等，属于鼻鼽范畴。在治疗中既要分清孰轻孰重，又要有效控制临床症状。鼻痒用茜草、藁本、防风、紫草；喷嚏甚者加用藿香、鱼腥草、羌活；鼻水清者加用诃子；鼻涕浊者用藿香、佩兰；清者用诃子、五味子、赤石脂、荜拨；鼻塞用鱼脑石、细辛、川芎、红花、益母草；偏于风寒加白芷、紫苏叶、葱白、蔓荆子；偏于风热用薄荷、苍耳子、柳芽。②哮喘，典型的症状是反复发作的胸闷、气促、喘息、咳嗽，严重的会出现呼吸困难。中医学认为是痰浊阻塞气道，治疗要点有二：一是祛痰法，大凡寒痰用小青龙汤，寒包火用千金定喘汤（白果、麻黄、款冬花、桑白皮、紫苏子、半夏、苦杏仁、黄芩、甘草）；二是杜痰法，即脾得健运，杜绝生痰之源，主方是苓桂术甘汤或二陈汤、三子养亲汤。哮喘不论发作或缓解期，均可加入钩藤、秦皮、紫石英。 2.3 对皮肤瘙痒的辨识瘙痒既是皮肤病的最常见症状，也是皮肤病加重的诱因。《灵枢·刺节真邪》对瘙痒的病因病机首先进行了阐述，“邪气……搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒。”徐教授认为“诸痛多实”，而“诸痒为虚，血不荣肌”。痒有10 种[12]，简述如下。2.3.1 风痒风兼五气，为百病之长，能鼓荡五气而伤人。偏于热，痒感常是突然发生，并能见到形如针帽、粟米大的红色丘疹，搔破则有少许渗出，随破随收，结有血痂，很少有化脓化腐的现象，遇热则痒感更重；偏于寒，痒感发生的部位主要在头面、耳廓和手足等暴露部位，其痒感发生有一定的季节和时间性，冬重夏轻，早晚气温偏低时，较之中午痒感要重得多。治疗用菊花、防风、羌活、苍耳子，偏于热者加牡丹皮、牛蒡子、浮萍、连翘、薄荷、绿豆衣、蚕砂；偏于寒者加麻黄、桂枝、独活、白芷、细辛、威灵仙等。 2.3.2 湿痒痒的部位主要在下肢、外阴和趾间，皮疹以丘疱疹、水疱、糜烂、黄痂为主。搔破则有较多的滋水溢出，浸淫四窜并有越腐越痒，越痒越腐的倾向，缠绵难愈。兼有热邪，则皮肤焮红，略有肿胀，痛重于痒；兼有寒邪，则皮肤肥厚，状如牛领之皮，色泽暗红或紫红，痒重于痛。治疗药物有芳香化湿、辛温散湿和淡渗利湿三类，药用藿香、佩兰、薏苡仁、苍术、地肤子。兼有热者选用茵陈、滑石、白鲜皮、豨莶草、汉防己、土茯苓，兼有寒者选用槟榔、路路通、海桐皮。 2.3.3 虫痒《景岳全书》有云：“虫之为病，人多有之，由于化生，诚为莫测。”一为内源性，源由饮食停滞，湿热蕴蒸化为虫积，常在肛门周围或外阴附近，可见明显抓痕，或浸渍、皲裂，治宜清热化湿，方选龙胆泻肝汤加减。二为外源性，多由虫毒传染而来，通常发生在指（趾）缝、肛门、前阴和脐周以及乳房皱襞等处，痒感日轻夜重，治宜杀虫止痒，以外治为主，如硫磺、蛇床子、川楝子、芦荟、鹤虱、百部、川槿皮、大枫子、蜈蚣、枯矾等。 2.3.4 热（火）痒痒无定处，时而在头面，时而在肢体，其皮疹以红色丘疹、红斑为主，多数呈播散性分布，部分融合成片。自觉灼热刺痒，状如针刺，搔破表皮则鲜血渗出，结有血痂，偶尔也可化腐酿脓，形成疖肿，以夏热盛暑时为多。治宜清热止痒，泻火生津，药用生石膏、知母、寒水石、玄参、黄芩、黄连、水牛角、龙胆草、连翘。热重化毒则加栀子、野菊花、蒲公英、金银花、紫花地丁，热挟湿毒则加黄柏、车前子、萆薢、海金砂、金钱草。 2.3.5 燥痒《医原》曰：“六气伤人，因人而化，阴虚体质，最易化燥。”在秋冬之间，或年过五十，或患温热病后，阴血内伤或阴虚血亏，生风化燥，肤失濡养，症见皮肤干燥发痒，其痒感往往是时轻时重，呈阵发性发作，搔后可见糠秕状鳞屑脱落。治宜润燥止痒，滋阴生津，药用制何首乌、天冬、麦冬、山药、枸杞子、生地黄、百合、合欢皮、钩藤、龙眼肉、阿胶、茺蔚子、白芍、地骨皮、首乌藤等。 2.3.6 毒痒《辞源》云：“物之能害人者皆曰毒”“邪盛谓之毒”。从皮肤瘙痒角度而论，主要有虫毒、漆毒、药毒、食物毒，皮疹以弥漫性水肿性红斑为主，其次为红色丘疹、风团等。金石药品，性味温烈，长期内服必致阴灼液耗，药用绿豆粉、生甘草、胡黄连、大青叶，蒲公英、土茯苓等。绿豆粉、生甘草相伍，既解毒，又护心；偏于热毒用金银花、漏芦、紫花地丁、蜀羊泉、重楼，偏于疫毒用人中黄、紫草、板蓝根、马齿觅等；毒虫叮咬用季德胜蛇药片内服外敷。2.3.7 食痒人禀赋不耐，饥饱失时，或恣食鱼、虾、蟹之类动风发物，或吃牛、羊、狗、鸡等禽兽肉以及乳酪、辛辣之物，饮酒，皆可因难以消化而诱发食痒。表现在皮肤上常有地图状红色风团，水肿性红斑，丘疹和大小不等的水疱，血疱等；自觉心烦意乱，奇痒难忍。若治疗不及时，还会出现毒气内攻，令人呕吐，下利，精神困倦等全身症状。常用药有蒲公英、紫苏叶、胡黄连、神曲、木香、山楂、乌药、谷芽、麦芽、鸡内金、生大黄、陈皮等。其中紫苏叶、陈皮、生姜偏解鱼腥之毒；神曲、木香、蒲公英、乌药通解食毒，山楂、鸡内金偏消肉积；葛花、枳椇子、赤茯苓解酒伤；面食伤加炒莱菔子、麦芽；茶饮伤加山楂。 2.3.8 瘀痒痒感发作时，非要搔破皮疹使血外溢方可；皮疹以暗红色丘疹、结节为主，有的散在性分布于全身；有的凝聚结块，埋入肤内；有的融合成片，状如席纹。治当调气和血散瘀。瘀而兼热，用生地黄、蒲黄、牡丹皮、赤芍、炮穿山甲、桃仁、大蓟、茜草、地榆、丹参、郁金、益母草、败酱草，瘀而兼湿用马鞭草、路路通、花蕊石；瘀而兼寒用三七、当归、乳香、泽兰、川芎、石菖蒲、皂刺、王不留行，刘寄奴、苏木、血竭等。 2.3.9 酒痒饮酒后立即或间隔不久，皮肤感觉发痒，继而出现全身性弥漫性红斑，或形如针帽大小的红色丘疹，但随着酒毒从汗液或小便的排出，痒感和皮疹也随之减轻，乃至消失，有自愈趋势。李东垣曰：“夫酒者，大热有毒，气味俱阳，乃无形之物也。若伤之，止当发散，汗出则愈矣；其次莫如利小便，二者乃上下分消其湿…以葛花解酲汤主之：莲花、青皮、木香、橘皮、人参、猪苓、白茯苓、神曲、泽泻、干姜、白术、白豆蔻仁、葛花、砂仁。”徐教授认为枳椇子最能解酒毒之痒。 2.3.10 虚痒全身瘙痒不止，如虫行皮中。兼血虚则皮肤干燥，痒感在夜间尤重；兼气虚则不耐六淫外邪，在寒热变迁之时，或者气交之节，均会诱发瘙痒或发现痒感加重；兼阳虚则痒感多发生在秋末冬初，或以中、老年男性多见；兼阴虚则干痒不休，皮肤干枯不润泽，搔后可见较多的糠秕状鳞屑脱落，多数伴有阴伤津耗病史。用补虚以止痒，要分清阴、阳、气、血偏虚的不同而施治。偏于阴虚用石斛、天冬、麦冬、沙参、鸡子黄、生地黄；偏于阳虚用紫石英、附子（黑附块）、肉桂、补骨脂、山萸肉、沉香、巴戟天、淫羊藿、仙茅、沉香、炒杜仲。对于痒感日轻夜重者，重在滋阴养血，选用当归、白芍、干地黄；日重夜轻者，重在扶阳祛风，药用益母草、徐长卿、钩藤。 2.4 便秘《诸病源候论·大便难候》云：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也。”便秘与五脏及大肠功能失常密切相关。肺与大肠相表里，而肺主皮毛，皮肤病亦与便秘密切相关。有调查表明，消化道功能紊乱表现（口臭、返酸、腹胀、便秘）与脂溢性皮肤病有显著相关[13]。痤疮、酒渣鼻、疖肿、带状疱疹、荨麻疹、湿疹、老年皮肤瘙痒症等皮肤病常因便秘而使湿、热（火）、寒、风、燥、毒、虫、食积等对人体有害之物积聚阻滞在肠道不能及时通畅地排出而引起；而在治疗时恰当地配伍通下药，使有害之物及早排出体外而能使以上皮肤病的疗效提高。徐教授认为，便秘组方必须从五脏从治为善。宣肺气通便，药用苦杏仁、瓜蒌子、紫菀、阿胶；降心液通便，药用柏子仁、桃仁、生地黄、远志；疏肝郁通便，药用熊胆、炒决明子、芦荟、青皮、威灵仙；醒脾火通便，药用火麻仁、石斛、郁李仁、黄精、西瓜霜；益肾精通便，药用肉苁蓉、玄参、锁阳、龟板胶、黑芝麻。老人便秘需用松子仁、柏子仁、煨皂角。同时要审证求因，临床辨证可分为胃实、胃虚、大肠实、血热、血虚、热秘、冷秘、风秘、气秘等证[14]。 2.5 月经不调痤疮、黄褐斑、红斑狼疮、脱发、女性更年期皮肤瘙痒症等发病与性激素明显相关，而性激素异常临床表现最常见为月经失调。调理好月经诸症，以上性激素相关疾病往往有明显好转。徐教授一向主张对女性皮肤病的诊疗分两个阶段，一是月经调摄，二是针对皮肤病的诊疗[15]。徐教授根据《黄帝内经》理论将女性划分三个不同时期，即室女期（14～24 岁）、婚后前期（24～42 岁）、婚后后期（42～49 岁）。室女期选用四物汤为主加减，此方《医方集解》谓之“治一切血虚，及妇人经病”；婚后前期选用益母胜金丹（《医学心悟》载：熟地黄、当归、白芍、川芎、丹参、茺蔚子、香附、白术、益母草）；婚后后期用冲任固本汤（徐教授经验方：当归、仙茅、五味子、蛇床子各6 g，生地黄、熟地黄、炒白芍、淫羊藿、菟丝子、覆盆子、枸杞子、山药各10 g，女贞子、旱莲草各12 g）治疗。调经治疗当分虚实寒热，气郁血瘀。月经期前1 周是调经的关键期，以疏通为用，以肝为核心，务过于寒凉和呆补，调经主方是丹栀逍遥散加减（醋柴胡、炒牡丹皮、当归、焦栀子、黄柏各10 g，橘核、生地黄、茯苓、炒白术、炒白芍、益母草、泽兰各12 g，山楂6 g），建议患者饭前1 h 服药，使药直达下焦，服药前可口服2 块饼干。痛经为冷痛腹凉，属寒者，加制附片、紫石英、吴茱萸，重者加沉香；痛经夹瘀，月经有血块者，加失笑散（炒蒲黄、五灵脂）、延胡索、山楂、花蕊石、茺蔚子、泽兰；月经期或月经前伴有乳房胀痛或有乳房结节者，选加橘核、荔枝核、金橘叶；白带多者有湿盛火衰，选用完带汤；黄带多由任脉湿热为患，选用易黄汤。工作压力大，心情郁闷而致月经不调者，加黄花菜（市售）5～7 根，选加香附、乌药、八月札、绿萼梅等。 3 病案举例 患儿，女，7 岁，2016 年1 月20 日初诊。主诉：双下肢起疹伴疼痛7 天。患儿2 周前出现咽痛、咳嗽，用药不详。7 天前双小腿伸侧起蚕豆大小色红斑疹，轻度压痛，家属用药膏（具体不详）外擦，症状无改善，次日皮疹稍扩大，数量较前增多，右足踝关节肿胀，疼痛加重，既往有鼻炎病史，平素素食为主，纳少，大便偏干结，否认哮喘病史。皮肤科情况：右小腿伸侧见5 个，右大腿伸侧见1 个，左小腿伸侧见2 个蚕豆至核桃大小暗红斑块，可触及皮下结节，压痛明显，表面无破溃。舌红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：结节性红斑；中医诊断：瓜藤缠。徐教授认为，其发病多因口腔、咽喉及眼部感染相关，风热之邪从上而入，郁结咽喉见咽痛、扁桃体肿大，郁结皮肤见红斑、结节。患儿目前双小腿皮疹色红、疼痛，中医辨证考虑血热瘀结所致；患儿面色偏黄，且其长期素食，大便偏干结，脾虚失运，中药处方应注意顾护脾胃；治宜先凉血活血，健脾消食，方用凉血五根汤加减，处方：忍冬藤15 g，大血藤、紫草、赤芍、玄参、炒鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、广藿香、薏苡仁各10 g，酒黄芩、板蓝根、地龙、砂仁各6 g，三七粉5 g，炒神曲12 g，5 剂，每天1 剂，水煎服。 2016 年1 月28 日二诊：下肢红斑、结节变小，颜色变暗，疼痛减轻，扁桃体仍肿大，饮食好转，大便畅通，舌脉同前。前方去紫草、地龙、藿香，加金莲花、挂金灯各6 g，加强利咽解毒之功。7 剂，水煎服。 2016 年2 月9 日三诊：双下肢结节、红斑进一步变小或消退，扁桃体Ⅰ度肿大，咽已不痛，饮食、二便均可。二诊方去黄芩、玄参、板蓝根，加茯苓、白术、鸡血藤各10 g，川牛膝6 g，防苦寒久用伤脾胃，加强健脾养血舒筋之力。如此治疗1 个月，皮疹消退。嘱咐患儿及家属平素注意口腔、咽喉卫生，防寒保暖，预防感冒；勿挑食，保持每天大便畅通，观察2 年，结节性红斑未复发。 按：结节性红斑是一种真皮血管和脂肪组织受累的反应性炎症性疾病，发病机理可能为致病菌抗原与致敏淋巴细胞相互作用，刺激机体产生特异性抗体、形成免疫复合物，该复合物随血流沉淀在皮下脂肪小叶间隔血管壁上，激活补体系统，产生局部炎症[6]。患儿先患咽痛，风热犯上，疏散不及，加之素体脾虚失运，湿蕴食积化热，二热郁结于肌肤腠理而见下肢红斑、结节。标为血热毒盛，瘀滞肌肤，本在脾虚肺弱，诱因在上呼吸道感染、食伤、便秘，先治标，后兼治标本、治诱因，事半而功倍。初诊方中忍冬藤、黄芩清热泻火解毒，紫草、赤芍凉血活血解毒，大血藤养血活血止痛，板蓝根、玄参凉血解毒利咽，地龙、三七粉活血散瘀通络，神曲、鸡内金、谷芽、麦芽健脾消食化积，藿香、砂仁化湿和胃醒脾，薏苡仁健脾渗湿。后用金莲花、挂金灯清热解毒，利咽消肿，茯苓、白术健脾化湿补中，标本兼治，既治皮肤疾患，又从本去诱因，减少复发。徐教授临床常教导吾辈，每当皮肤疾患反复不消或易复发，而内科又无症可辨时，不妨用以上辨治皮肤科诱因之法，开阔视野，另辟蹊径，常可取得更好的疗效。 [1] 刘尧莲．皮肤病患者心理健康水平和人格特征调查分析[J]．基层医学论坛，2018，22（15）：2082-2083． [2] 张妙良，吴迪，杨碧莲，等．生物钟紊乱致痤疮的性激素水平机制探讨及中医病机分析[J]．中医临床研究，2017，9（9）：64-66． [3] 金克微，李昌崇，蒋永贺．儿科住院病例疾病谱及流行趋势6987例分析[J]．中国儿童保健杂志，2010，18（11）：898-900． [4] 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饮食不节《备急千金要方·养性序》强调：“不欲极饥而食，食不可过饱；不欲极渴而饮，饮不欲过多。饱食过多则结积聚，渴饮过多则成痰癖。”《外科证治全书·饮食宜忌论》曰：“古人治病，虽赖乎药，亦资乎饵。药之所忌，关乎人之死生；饵之宜忌，涉乎病患轻重。饵者饮食之类也，凡病患姿啖无忌，以致证候因循反复，变态无常，固然不可，而每有断戒几尽，若一无可啖者，亦不通之甚也。夫饮食之所忌者，以其与所患之证相妨者也。如椒、姜、面、蛋、煎、炒、爆、炙之属，俱能助壅动热，患阳痈者忌之；瓜果、梨、柿，生冷性寒之属，俱能损胃伤脾，患阴疽者忌之；鸡、鹅、虾、蟹，海味腥膻之属，俱能动风发痒，患疮疥者忌之。”以上所述，对皮肤病患者同样适用。总之，病有寒热，食有宜忌，临床宜嘱咐患者顾护脾胃、饮食有节、适寒温，平素清淡饮食、晚宜少食为好。1.2 情志内伤《素问·阴阳应象大论》提出：怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。《类证治裁》曰：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”长期的精神紧张或者过度的精神刺激会诱发皮肤疾患，如皮肤瘙痒症、神经性皮炎、斑秃等，且会在一定程度上加重皮肤病瘙痒或疼痛的症状，如湿疹、银屑病、结节性痒疹、带状疱疹等。皮肤病患者普遍存在负性心理情绪以及明显的人格特征，进行情志干预可予以有效改善[1]。《灵枢·师传》云：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其所待，虽有无道之人，恶有不听者乎?”所谓“良言一语暖三冬”，对皮肤病患者不仅需要进行疾病治疗，更需要关注患者心理状况，维护患者心理健康，治疗才能起到事半功倍的效果。1.3 起居无常《灵枢·口问》说：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”中医讲究天人合一，“日出而作，日落而息”乃是自然之道。熬夜伤身，乃容颜之大忌，原因在于熬夜易使肌肤水分及营养物质过分丢失、血液循环变差、新陈代谢紊乱，尤其是频繁熬夜之后，肌肤暗淡、发黄，缺乏生动的光彩，加速了衰老的进程。21∶00—23∶00 为亥时，亥时三焦经旺，三焦通百脉，亥时入眠，则百脉皆得濡养。子时（23∶00 至次日1∶00）为阴阳大会，水火交泰之时，此时阴气最重，最宜睡眠以养阴，故入睡在子时之前为宜。子午流注理论认为，子时气血流注于胆经，将入于肝经。肝藏血，“卧则血归于肝”，子时不睡则血不归于肝，耗损肝阴。女性若想长久地保有娇好容颜，应做到早睡早起。随着生活节奏的不断加快，睡眠不足、睡眠障碍、睡眠剥夺及睡眠时间不规律、熬夜等因素均可引起节律紊乱，生物钟紊乱可影响机体激素水平从而导致痤疮的发生及加重[2]。1.4 上呼吸感染咽炎、扁桃体炎、鼻炎等上呼吸道感染性疾患，是儿科最常见的疾病之一[3]。儿童皮肤病同患上呼吸道感染，临床常见，上呼吸道感染可以加重皮肤病，如儿童银屑病、急性荨麻疹、特应性皮炎、过敏性紫癜、红斑狼疮等，国内外已有报道[4-7]。《素问·太阴阳明论》云：“伤于风者，上先受之。”《太平惠民和剂局方》云：“风邪热气搏于经络，蕴蓄不散，上攻咽喉。”外感风寒、风热之邪，未能及时疏散或误治，病邪从表入里，从上至下，郁而化热，郁结于鼻、咽、扁桃体，临证见鼻塞、流涕、咽干、咽痒、咽痛，或有扁桃体化脓等症状，发于肌腠常表现为红斑、丘疹、鳞屑、紫癜、结节，伴疼痛或瘙痒，发病为银屑病、过敏性紫癜和结节性红斑等。1.5 四时气候《黄帝内经》曰：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴。”六淫致病多具季节性，与四时气候密切相关。春季多风，风性善行而数变，易侵袭人体肌表发病，如荨麻疹、面部过敏性皮炎、痒疹等；夏季气候炎热，紫外线强烈，雨水较多而潮湿，蚊虫生长繁殖迅速，人体易感受湿热之邪，熏蒸皮肤而致日晒伤、夏季皮炎、丘疹性荨麻疹、花斑癣、特应性皮炎等；秋冬之季气候干燥寒冷，人体极易感受风寒燥之邪导致皮肤病发作加重，如银屑病、冻疮、硬皮病、老年皮肤瘙痒症等。气候可能是引起特应性皮炎患病率差异的可疑因素，研究范围为紫外线照射、湿度、温度、花粉量、季节变化等，学龄儿童的瘙痒程度与环境中细颗粒物浓度呈明显的正相关[8]。空气污染可影响多种皮肤病的发生发展，包括皮肤肿瘤、特应性皮炎、银屑病及痤疮、脱发等碍容性疾病[9]。《灵枢·本神》曰：“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑。”以上五方面的诱因，相互影响，一般是多个因素共同作用于皮肤腠理而发为皮肤疾病。除此，还有劳累、房事、外伤、虫咬、药毒、疫疠之毒等。2 常见病症的诱因辨治方法与用药心悟2.1 银屑病（1）感染因素，是引发银屑病的主要诱因[4]，感冒居首，其次是扁桃体炎和咽炎。徐教授主张针对扁桃体炎和咽炎分别选用有针对性的药物，即咽病用咽药，喉病用喉药。①扁桃体炎是一种很常见的咽部感染性疾病，属中医学乳蛾范畴。《喉证指南·卷三·乳蛾》曰：“乳蛾……由肺经积热，受风邪凝结，感时而发，生咽喉之旁，状如蚕蛾，其候咽喉红肿，难以吞咽。”急性扁桃体炎，徐教授喜用牛蒡子、板蓝根、川贝母、枇杷叶；若有化脓，加皂角刺、炮穿山甲、浙贝母。慢性扁桃体炎用金莲花、北豆根、马勃、浙贝母、挂金灯、旱莲草、赤芍。②咽炎属中医学喉痹范畴，临床上以咽喉干燥，痒痛不适，咽内异物感或干咳少痰为特征。急性咽炎用金莲花、锦灯笼、金果榄、鸭跖草、七叶一枝花、瓜蒌、莱菔子；慢性咽炎用金莲花、玄参、腊梅花、金银花叶、桔梗、浙贝母、薄荷、知母、鱼腥草。外用药：消肿类有冰片、牛黄、麝香；止痛药有秋海棠梗、琥珀；去腐防腐及清洁痰垢药有硼砂、西瓜霜、黄柏、马尾连、青果核炭、青鱼胆；收敛及生肌药有青黛、儿茶、珍珠、鸡内金。（2）受季节影响。调查研究表明，银屑病复发加重因素受季节影响，占56.60%～62.3%，且以冬春季最为明显，多数是冬重夏轻[10-11]，徐教授认为冬季寒邪束表，皮毛闭塞，精气不能外达腠理，鳞屑易生易脱，故导致银屑病复发加重。①对冬重夏轻的银屑病，徐教授拟用变通麻黄汤开腠理，处方：麻黄6～9 g，桂枝6 g，杏仁、桃仁、丹参、牡丹皮、甘草、炒白术、炒白芍各10 g，山药、制何首乌、干地黄各12 g。该方的组成有四个特点：一是用麻黄汤散寒逐邪；二是白术、甘草、山药甘温扶脾；三是丹参、牡丹皮、桃仁、白芍活血凉血：四是干地黄、制何首乌滋养肝肾，使之寒邪去而正不伤。此外，还要指出的两点是：桃仁、杏仁同用，桃仁走血，杏仁走气，一气一血，既顺气调血，又通络散瘀；丹参、牡丹皮相配，丹参去瘀生新，牡丹皮善行血滞，滞去则郁热自解，一静一动，一补一泻，使之血热得清，血瘀得化。若在南方或炎热夏季，可将麻黄改用木贼草。《本草纲目》说：“木贼草气温，味微甘苦，中空而轻，阳中之阴，升也，浮也，与麻黄同形同性，故变能发汗解肌，升散火郁风湿。”②而夏重冬轻者，应清气营之热。（3）房事不节，纵欲过度，不知持满，肾精亏损，可导致银屑病加重。《医宗必读》曰：“心动于欲，肾伤于色。”徐教授主张用“还少丹”温肾补脾治疗。该方用肉从蓉、巴戟天温补肾阳；熟地黄、枸杞子滋补肾阴；小茴香、楮实子助肉苁蓉、巴戟天散寒补火；杜仲、怀牛膝补肾强腰膝；山药、茯苓、大枣益气健脾；山茱萸、五味子固肾涩精；石菖蒲、远志交通心肾以安神。由此可见，本方不仅照顾肾、脾、心，而且使之水火平衡，脾肾双补。汪昂在《医方集解》一书中说：“肾为先天之根本，脾为后天之根本，两本有伤，故未老先衰，两本即固，则老可还少矣。”2.2 特应性皮炎特应性皮炎是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病。本病的病因及发病机制尚不明确，涉及遗传、免疫、感染、环境等多种因素。最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮炎及剧烈瘙痒，常伴发过敏性鼻炎和哮喘[7]。徐教授认为，治疗过敏性鼻炎及哮喘，可以兼治特应性皮炎。①过敏性鼻炎，临床症状有突然和反复发作的打喷嚏、流清涕、鼻痒、鼻塞等，属于鼻鼽范畴。在治疗中既要分清孰轻孰重，又要有效控制临床症状。鼻痒用茜草、藁本、防风、紫草；喷嚏甚者加用藿香、鱼腥草、羌活；鼻水清者加用诃子；鼻涕浊者用藿香、佩兰；清者用诃子、五味子、赤石脂、荜拨；鼻塞用鱼脑石、细辛、川芎、红花、益母草；偏于风寒加白芷、紫苏叶、葱白、蔓荆子；偏于风热用薄荷、苍耳子、柳芽。②哮喘，典型的症状是反复发作的胸闷、气促、喘息、咳嗽，严重的会出现呼吸困难。中医学认为是痰浊阻塞气道，治疗要点有二：一是祛痰法，大凡寒痰用小青龙汤，寒包火用千金定喘汤（白果、麻黄、款冬花、桑白皮、紫苏子、半夏、苦杏仁、黄芩、甘草）；二是杜痰法，即脾得健运，杜绝生痰之源，主方是苓桂术甘汤或二陈汤、三子养亲汤。哮喘不论发作或缓解期，均可加入钩藤、秦皮、紫石英。2.3 对皮肤瘙痒的辨识瘙痒既是皮肤病的最常见症状，也是皮肤病加重的诱因。《灵枢·刺节真邪》对瘙痒的病因病机首先进行了阐述，“邪气……搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒。”徐教授认为“诸痛多实”，而“诸痒为虚，血不荣肌”。痒有10 种[12]，简述如下。2.3.1 风痒风兼五气，为百病之长，能鼓荡五气而伤人。偏于热，痒感常是突然发生，并能见到形如针帽、粟米大的红色丘疹，搔破则有少许渗出，随破随收，结有血痂，很少有化脓化腐的现象，遇热则痒感更重；偏于寒，痒感发生的部位主要在头面、耳廓和手足等暴露部位，其痒感发生有一定的季节和时间性，冬重夏轻，早晚气温偏低时，较之中午痒感要重得多。治疗用菊花、防风、羌活、苍耳子，偏于热者加牡丹皮、牛蒡子、浮萍、连翘、薄荷、绿豆衣、蚕砂；偏于寒者加麻黄、桂枝、独活、白芷、细辛、威灵仙等。2.3.2 湿痒痒的部位主要在下肢、外阴和趾间，皮疹以丘疱疹、水疱、糜烂、黄痂为主。搔破则有较多的滋水溢出，浸淫四窜并有越腐越痒，越痒越腐的倾向，缠绵难愈。兼有热邪，则皮肤焮红，略有肿胀，痛重于痒；兼有寒邪，则皮肤肥厚，状如牛领之皮，色泽暗红或紫红，痒重于痛。治疗药物有芳香化湿、辛温散湿和淡渗利湿三类，药用藿香、佩兰、薏苡仁、苍术、地肤子。兼有热者选用茵陈、滑石、白鲜皮、豨莶草、汉防己、土茯苓，兼有寒者选用槟榔、路路通、海桐皮。2.3.3 虫痒《景岳全书》有云：“虫之为病，人多有之，由于化生，诚为莫测。”一为内源性，源由饮食停滞，湿热蕴蒸化为虫积，常在肛门周围或外阴附近，可见明显抓痕，或浸渍、皲裂，治宜清热化湿，方选龙胆泻肝汤加减。二为外源性，多由虫毒传染而来，通常发生在指（趾）缝、肛门、前阴和脐周以及乳房皱襞等处，痒感日轻夜重，治宜杀虫止痒，以外治为主，如硫磺、蛇床子、川楝子、芦荟、鹤虱、百部、川槿皮、大枫子、蜈蚣、枯矾等。2.3.4 热（火）痒痒无定处，时而在头面，时而在肢体，其皮疹以红色丘疹、红斑为主，多数呈播散性分布，部分融合成片。自觉灼热刺痒，状如针刺，搔破表皮则鲜血渗出，结有血痂，偶尔也可化腐酿脓，形成疖肿，以夏热盛暑时为多。治宜清热止痒，泻火生津，药用生石膏、知母、寒水石、玄参、黄芩、黄连、水牛角、龙胆草、连翘。热重化毒则加栀子、野菊花、蒲公英、金银花、紫花地丁，热挟湿毒则加黄柏、车前子、萆薢、海金砂、金钱草。2.3.5 燥痒《医原》曰：“六气伤人，因人而化，阴虚体质，最易化燥。”在秋冬之间，或年过五十，或患温热病后，阴血内伤或阴虚血亏，生风化燥，肤失濡养，症见皮肤干燥发痒，其痒感往往是时轻时重，呈阵发性发作，搔后可见糠秕状鳞屑脱落。治宜润燥止痒，滋阴生津，药用制何首乌、天冬、麦冬、山药、枸杞子、生地黄、百合、合欢皮、钩藤、龙眼肉、阿胶、茺蔚子、白芍、地骨皮、首乌藤等。2.3.6 毒痒《辞源》云：“物之能害人者皆曰毒”“邪盛谓之毒”。从皮肤瘙痒角度而论，主要有虫毒、漆毒、药毒、食物毒，皮疹以弥漫性水肿性红斑为主，其次为红色丘疹、风团等。金石药品，性味温烈，长期内服必致阴灼液耗，药用绿豆粉、生甘草、胡黄连、大青叶，蒲公英、土茯苓等。绿豆粉、生甘草相伍，既解毒，又护心；偏于热毒用金银花、漏芦、紫花地丁、蜀羊泉、重楼，偏于疫毒用人中黄、紫草、板蓝根、马齿觅等；毒虫叮咬用季德胜蛇药片内服外敷。2.3.7 食痒人禀赋不耐，饥饱失时，或恣食鱼、虾、蟹之类动风发物，或吃牛、羊、狗、鸡等禽兽肉以及乳酪、辛辣之物，饮酒，皆可因难以消化而诱发食痒。表现在皮肤上常有地图状红色风团，水肿性红斑，丘疹和大小不等的水疱，血疱等；自觉心烦意乱，奇痒难忍。若治疗不及时，还会出现毒气内攻，令人呕吐，下利，精神困倦等全身症状。常用药有蒲公英、紫苏叶、胡黄连、神曲、木香、山楂、乌药、谷芽、麦芽、鸡内金、生大黄、陈皮等。其中紫苏叶、陈皮、生姜偏解鱼腥之毒；神曲、木香、蒲公英、乌药通解食毒，山楂、鸡内金偏消肉积；葛花、枳椇子、赤茯苓解酒伤；面食伤加炒莱菔子、麦芽；茶饮伤加山楂。2.3.8 瘀痒痒感发作时，非要搔破皮疹使血外溢方可；皮疹以暗红色丘疹、结节为主，有的散在性分布于全身；有的凝聚结块，埋入肤内；有的融合成片，状如席纹。治当调气和血散瘀。瘀而兼热，用生地黄、蒲黄、牡丹皮、赤芍、炮穿山甲、桃仁、大蓟、茜草、地榆、丹参、郁金、益母草、败酱草，瘀而兼湿用马鞭草、路路通、花蕊石；瘀而兼寒用三七、当归、乳香、泽兰、川芎、石菖蒲、皂刺、王不留行，刘寄奴、苏木、血竭等。2.3.9 酒痒饮酒后立即或间隔不久，皮肤感觉发痒，继而出现全身性弥漫性红斑，或形如针帽大小的红色丘疹，但随着酒毒从汗液或小便的排出，痒感和皮疹也随之减轻，乃至消失，有自愈趋势。李东垣曰：“夫酒者，大热有毒，气味俱阳，乃无形之物也。若伤之，止当发散，汗出则愈矣；其次莫如利小便，二者乃上下分消其湿…以葛花解酲汤主之：莲花、青皮、木香、橘皮、人参、猪苓、白茯苓、神曲、泽泻、干姜、白术、白豆蔻仁、葛花、砂仁。”徐教授认为枳椇子最能解酒毒之痒。2.3.10 虚痒全身瘙痒不止，如虫行皮中。兼血虚则皮肤干燥，痒感在夜间尤重；兼气虚则不耐六淫外邪，在寒热变迁之时，或者气交之节，均会诱发瘙痒或发现痒感加重；兼阳虚则痒感多发生在秋末冬初，或以中、老年男性多见；兼阴虚则干痒不休，皮肤干枯不润泽，搔后可见较多的糠秕状鳞屑脱落，多数伴有阴伤津耗病史。用补虚以止痒，要分清阴、阳、气、血偏虚的不同而施治。偏于阴虚用石斛、天冬、麦冬、沙参、鸡子黄、生地黄；偏于阳虚用紫石英、附子（黑附块）、肉桂、补骨脂、山萸肉、沉香、巴戟天、淫羊藿、仙茅、沉香、炒杜仲。对于痒感日轻夜重者，重在滋阴养血，选用当归、白芍、干地黄；日重夜轻者，重在扶阳祛风，药用益母草、徐长卿、钩藤。2.4 便秘《诸病源候论·大便难候》云：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也。”便秘与五脏及大肠功能失常密切相关。肺与大肠相表里，而肺主皮毛，皮肤病亦与便秘密切相关。有调查表明，消化道功能紊乱表现（口臭、返酸、腹胀、便秘）与脂溢性皮肤病有显著相关[13]。痤疮、酒渣鼻、疖肿、带状疱疹、荨麻疹、湿疹、老年皮肤瘙痒症等皮肤病常因便秘而使湿、热（火）、寒、风、燥、毒、虫、食积等对人体有害之物积聚阻滞在肠道不能及时通畅地排出而引起；而在治疗时恰当地配伍通下药，使有害之物及早排出体外而能使以上皮肤病的疗效提高。徐教授认为，便秘组方必须从五脏从治为善。宣肺气通便，药用苦杏仁、瓜蒌子、紫菀、阿胶；降心液通便，药用柏子仁、桃仁、生地黄、远志；疏肝郁通便，药用熊胆、炒决明子、芦荟、青皮、威灵仙；醒脾火通便，药用火麻仁、石斛、郁李仁、黄精、西瓜霜；益肾精通便，药用肉苁蓉、玄参、锁阳、龟板胶、黑芝麻。老人便秘需用松子仁、柏子仁、煨皂角。同时要审证求因，临床辨证可分为胃实、胃虚、大肠实、血热、血虚、热秘、冷秘、风秘、气秘等证[14]。2.5 月经不调痤疮、黄褐斑、红斑狼疮、脱发、女性更年期皮肤瘙痒症等发病与性激素明显相关，而性激素异常临床表现最常见为月经失调。调理好月经诸症，以上性激素相关疾病往往有明显好转。徐教授一向主张对女性皮肤病的诊疗分两个阶段，一是月经调摄，二是针对皮肤病的诊疗[15]。徐教授根据《黄帝内经》理论将女性划分三个不同时期，即室女期（14～24 岁）、婚后前期（24～42 岁）、婚后后期（42～49 岁）。室女期选用四物汤为主加减，此方《医方集解》谓之“治一切血虚，及妇人经病”；婚后前期选用益母胜金丹（《医学心悟》载：熟地黄、当归、白芍、川芎、丹参、茺蔚子、香附、白术、益母草）；婚后后期用冲任固本汤（徐教授经验方：当归、仙茅、五味子、蛇床子各6 g，生地黄、熟地黄、炒白芍、淫羊藿、菟丝子、覆盆子、枸杞子、山药各10 g，女贞子、旱莲草各12 g）治疗。调经治疗当分虚实寒热，气郁血瘀。月经期前1 周是调经的关键期，以疏通为用，以肝为核心，务过于寒凉和呆补，调经主方是丹栀逍遥散加减（醋柴胡、炒牡丹皮、当归、焦栀子、黄柏各10 g，橘核、生地黄、茯苓、炒白术、炒白芍、益母草、泽兰各12 g，山楂6 g），建议患者饭前1 h 服药，使药直达下焦，服药前可口服2 块饼干。痛经为冷痛腹凉，属寒者，加制附片、紫石英、吴茱萸，重者加沉香；痛经夹瘀，月经有血块者，加失笑散（炒蒲黄、五灵脂）、延胡索、山楂、花蕊石、茺蔚子、泽兰；月经期或月经前伴有乳房胀痛或有乳房结节者，选加橘核、荔枝核、金橘叶；白带多者有湿盛火衰，选用完带汤；黄带多由任脉湿热为患，选用易黄汤。工作压力大，心情郁闷而致月经不调者，加黄花菜（市售）5～7 根，选加香附、乌药、八月札、绿萼梅等。3 病案举例患儿，女，7 岁，2016 年1 月20 日初诊。主诉：双下肢起疹伴疼痛7 天。患儿2 周前出现咽痛、咳嗽，用药不详。7 天前双小腿伸侧起蚕豆大小色红斑疹，轻度压痛，家属用药膏（具体不详）外擦，症状无改善，次日皮疹稍扩大，数量较前增多，右足踝关节肿胀，疼痛加重，既往有鼻炎病史，平素素食为主，纳少，大便偏干结，否认哮喘病史。皮肤科情况：右小腿伸侧见5 个，右大腿伸侧见1 个，左小腿伸侧见2 个蚕豆至核桃大小暗红斑块，可触及皮下结节，压痛明显，表面无破溃。舌红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：结节性红斑；中医诊断：瓜藤缠。徐教授认为，其发病多因口腔、咽喉及眼部感染相关，风热之邪从上而入，郁结咽喉见咽痛、扁桃体肿大，郁结皮肤见红斑、结节。患儿目前双小腿皮疹色红、疼痛，中医辨证考虑血热瘀结所致；患儿面色偏黄，且其长期素食，大便偏干结，脾虚失运，中药处方应注意顾护脾胃；治宜先凉血活血，健脾消食，方用凉血五根汤加减，处方：忍冬藤15 g，大血藤、紫草、赤芍、玄参、炒鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、广藿香、薏苡仁各10 g，酒黄芩、板蓝根、地龙、砂仁各6 g，三七粉5 g，炒神曲12 g，5 剂，每天1 剂，水煎服。2016 年1 月28 日二诊：下肢红斑、结节变小，颜色变暗，疼痛减轻，扁桃体仍肿大，饮食好转，大便畅通，舌脉同前。前方去紫草、地龙、藿香，加金莲花、挂金灯各6 g，加强利咽解毒之功。7 剂，水煎服。2016 年2 月9 日三诊：双下肢结节、红斑进一步变小或消退，扁桃体Ⅰ度肿大，咽已不痛，饮食、二便均可。二诊方去黄芩、玄参、板蓝根，加茯苓、白术、鸡血藤各10 g，川牛膝6 g，防苦寒久用伤脾胃，加强健脾养血舒筋之力。如此治疗1 个月，皮疹消退。嘱咐患儿及家属平素注意口腔、咽喉卫生，防寒保暖，预防感冒；勿挑食，保持每天大便畅通，观察2 年，结节性红斑未复发。按：结节性红斑是一种真皮血管和脂肪组织受累的反应性炎症性疾病，发病机理可能为致病菌抗原与致敏淋巴细胞相互作用，刺激机体产生特异性抗体、形成免疫复合物，该复合物随血流沉淀在皮下脂肪小叶间隔血管壁上，激活补体系统，产生局部炎症[6]。患儿先患咽痛，风热犯上，疏散不及，加之素体脾虚失运，湿蕴食积化热，二热郁结于肌肤腠理而见下肢红斑、结节。标为血热毒盛，瘀滞肌肤，本在脾虚肺弱，诱因在上呼吸道感染、食伤、便秘，先治标，后兼治标本、治诱因，事半而功倍。初诊方中忍冬藤、黄芩清热泻火解毒，紫草、赤芍凉血活血解毒，大血藤养血活血止痛，板蓝根、玄参凉血解毒利咽，地龙、三七粉活血散瘀通络，神曲、鸡内金、谷芽、麦芽健脾消食化积，藿香、砂仁化湿和胃醒脾，薏苡仁健脾渗湿。后用金莲花、挂金灯清热解毒，利咽消肿，茯苓、白术健脾化湿补中，标本兼治，既治皮肤疾患，又从本去诱因，减少复发。徐教授临床常教导吾辈，每当皮肤疾患反复不消或易复发，而内科又无症可辨时，不妨用以上辨治皮肤科诱因之法，开阔视野，另辟蹊径，常可取得更好的疗效。［参考文献］[1] 刘尧莲．皮肤病患者心理健康水平和人格特征调查分析[J]．基层医学论坛，2018，22（15）：2082-2083．[2] 张妙良，吴迪，杨碧莲，等．生物钟紊乱致痤疮的性激素水平机制探讨及中医病机分析[J]．中医临床研究，2017，9（9）：64-66．[3] 金克微，李昌崇，蒋永贺．儿科住院病例疾病谱及流行趋势6987例分析[J]．中国儿童保健杂志，2010，18（11）：898-900．[4] 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文章来源：实用皮肤病学 网址: http://sypfbx.400nongye.com/lunwen/itemid-26131.shtml

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