痰饮、瘀血致病各有特点，临床多见痰瘀互结致病。相关痰瘀互结证经历代医家的研究发展，其理论日渐丰富，临床应用更加广泛。近年来，从痰瘀互结论治各种疑难疾病得到广泛的重视，研究热点集中在心脑血管类疾病、代谢性疾病、肿瘤等病种上，均取得了较好疗效。但是有关自身免疫性皮肤病中的痰瘀互结证的研究及相关论述却相对很少，本文结合当代有关痰瘀互结证研究基础，以及魏雅川老师(第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师)及其研究团队多年临证经验及基础研究[1]，以系统性红斑狼疮、硬皮病、银屑病等为例，对痰瘀互结证在自身免疫性皮肤病发展过程中的临证表现与病机进行阐述，并基于中医“肝肺气交”理论的角度对痰瘀互结证形成的病机作一探讨。 1 痰瘀互结证在系统性红斑狼疮中的病机 系统性红斑狼疮属于自身免疫性皮肤病范畴，该病在出现典型特异性抗体之前，一般多有很长时间的非典型病症，即这类病大多为慢性进行性病变过程。 一般认为系统性红斑狼疮的主要病机为禀赋不足，五脏亏虚(本虚)，痰瘀内生，阻滞三焦(标实)，气血运行不畅，全身各组织器官受损(五痹)，形成复杂多变的症状[2]。就三焦的功能而论，主要是通行元气、调畅气机及运行水液、通调水道，主要的病理变化与气机运行及水液代谢有关。素体不足，五脏亏虚的易感者，因某种原因诱发红斑狼疮发病，体内形成代谢性病理产物(抗体、免疫循环复合物等)，如中医所认识的瘀血、痰饮、水湿等。三焦的气机转枢功能及通调水道的功能失常，可表现出各种复杂多变的症状，如系统性红斑狼疮病人三焦阻滞，气机运转不畅，卫气失去卫外功能，因此本病患者常易感冒；三焦阻塞，郁火弥漫，使本病患者出现壮热不退；气不运血，血不达四末，或四末气机阻滞，气化失司，气血津液运行受阻，不能营养五脏六腑，使五脏更虚，致本病反复不愈。但临床谨遵此理施治，效果不甚理想。 魏雅川认为红斑狼疮的慢性过程提示，该病始于“肝肺气交”失调，机体生成的正气，不足以补充消耗的正气，给邪以可乘之机。病邪由表入里，由轻而重，导致脏腑功能失调，增加了体内“气交”运转的复杂性。此时机体若能承受，则不会出现明显的抗核抗体；若难以承受就将出现典型病症。其中不可忽略的是“痰湿内阻”问题。魏雅川认为“肝肺气交”失调可致“肝亢克脾”“肺虚气滞”。脾被肝克，运化不周，痰湿自生；肺气不足，帅行迟滞，血瘀自成。在出现“痰湿血瘀”的基础上，若有外邪干扰，机体很难维持原有的亚平衡状态而出现典型症状，此时治疗用药不可缺少“祛湿活血”之品。但需要强调的是，红斑狼疮中的“痰湿”是在“肝肺气交”失调基础上升级版的“病因”，不是基础性“病因”，所以在治疗过程中，需要时时关注“肝肺气交”偏差程度及趋向，以酌情用药。 2 痰瘀互结证在硬皮病中的病机 硬皮病可分为局限性硬皮病和系统性硬皮病两大类。局限性硬皮病属皮痹，系统性硬皮病除有皮痹表现外，尚有脉痹、五脏痹之征象，现代医学多称为“皮痹病”。《素问·五脏生成篇》认为本病与血行瘀滞有关，曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”《景岳全书·杂证谟·风痹》曰：“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”《素问·痹论篇》曰“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”“诸痹不已，亦益内也”；“饮食自倍，肠胃乃伤”；“……此亦其饮食居处，为其病本也”。由此可见，若痹证日久不愈，加之饮食不节，情志不遂，劳倦居处失宜，则致脏腑亏虚，正气不足，抗邪无力，邪气复感，邪正交争，正气愈虚则邪气愈盛，因虚致实，虚实夹杂，病情难愈[3]。痹证的病理演变是由五体痹发展为五脏痹甚至六腑痹，即由表入里，由浅入深，由轻到重，这和局限性硬皮病逐渐发展为系统性硬皮病的病变过程相一致。 总之，硬皮病的发生是由多种因素共同作用的结果，其主要病机为先天禀赋不足，阳气亏虚，致风寒湿邪袭表痹阻经络，气血运行不畅，肌肤失养所致；外邪不解，病程逐渐延长，病情进一步发展，邪气由表入里，由浅渐深，最终致脏腑机能紊乱，痰浊与瘀血互结阻滞经络，使病情缠绵难愈。因此，化痰散瘀法适用于硬皮病的整个病程，尤其用于硬化期治疗[4]。魏雅川对此有更明确的看法。 魏雅川认为硬皮病的“痰”与红斑狼疮的“痰”不完全相同，硬皮病的“痰”是外邪袭肺，与肺内精液裹挟而成的“恶痰”。魏雅川说，人们多论“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，却少思“肺金”生“肾水”之义。肺贮之痰不仅仅源于脾失运化，肺本身具有生水润肾的功能，当外邪径直入肺，将肺内精液裹挟而成“恶痰”，此“恶痰”又随肺气直入血脉。“恶痰”从远心端的细小脉络开始驻留，逐步向心性发展。临床可见患病初期仅有指端寒冷、时紫绀时发白等雷诺氏症现象，随后皮损从指端、鼻端、口周等逐渐向胸腹部发展、向脏器发展。若仅以外表体征来辨证，无疑是典型的“阳虚血瘀”证。但若能细心候脉，可以感到右寸的肺脉有明显“涩”象。这说明“恶痰”虽然驻留于外，但“肺”的原发之地仍有“恶痰”在滋生。所以临床用药应直捣肺内“恶痰”，兼以调节“肝肺”，以使通过“肝肺气交”的运转生成更多的“正气”。如此“标本兼顾，直捣恶痰”是临床治疗硬皮病的有效措施。 3 痰瘀互结证在银屑病中的病机 对于银屑病，近现代医家达成了从血辨证论治的共识，结合临床分期，将银屑病分为血热证、血燥(虚)证、血瘀证三大基本证型。魏雅川认为仅凭此三型很难解决临床实际问题。且不说患者的致病原因及个体差异的不同，多数患者在中医治疗之前所用药物的繁杂无度，使临床很难墨守成规地进行治疗。实际银屑病本身夹杂“痰湿”的现象一般不严重，个别严重者，多是象红斑狼疮那样，是在“肝肺气交”失衡的基础上产生的，若将此“痰湿”作为“病因”来论，应该视为第二级“病因”。不过因为外用甚至内服一些干扰自身免疫功能而出现的“痰湿阻络蚀骨”时，就要另当别论。因为此时“痰湿”挡路，不先祛之，血脉不通、正气难存；“蚀骨”日久，易成残缺。故急性期应以“化浊消痰”为主，“活血化瘀”为辅来遏制病情发展；待病情缓解后，在调节“肝肺气交”的同时关注“肝肾同源”“肺为肾之母”的理论，酌情加以“补肾壮骨”之品。 中医说的“蚀骨”，包括现代医学的“骨溶症”，此症在“掌趾脓疱疹型银屑病”患者中为常见症，唯“骨溶”程度不同而已。西医目前对此除了用免疫抑制剂控制外，没有其它更有效的办法，当指端骨溶到一定程度，只有采取外科截指来控制病情的发展。我们则采用上述治疗方案取得满意疗效[5]。 笔者师从魏老师出诊多年，对魏雅川团队提出的从“肝肺气交”理论治疗自身免疫深有体会。在此笔者从“肝肺气交”理论的角度对银屑病中痰瘀互结证的病机试作一探讨。 中医认为“邪之所凑，其气必虚”，即疾病时因为人体防卫力量弱，自稳调节失衡，所以邪之所凑是通过其气必虚这个内因而起作用，所以“治病必求于本”“本于阴阳”“本于正气”。魏雅川认为[6]，“正气”源于人与自然界的“气交”及人体自身的“气交”。人体自身“气交”虽然有多项，但能代表整体“阴阳”的是肝与肺。中医是信息医学[7]，中医说的“左肝右肺”并不是解剖学概念的“肝肺”，而是指整体“阴阳”气交之道，在中医基础理论中有“左右者，阴阳之道路也”，又有“左升右降”“阴升阳降”等。“左肝右肺”即是“肝肺气交”之意。“肺”之阳气下降，“肝”之阴气上升，“正气”就是在二气相交及冲和中化生。“正气”不足多因二气冲和不协调所致，所以治疗之本常在于养血柔肝、滋阴润肺。 银屑病患者多为肝阴不足之体，待外邪扰动肺系，导致“肝肺气交”不顺、冲和不调时，即会出现诸多症状。“肺主皮毛”，皮肤及粘膜是人体与外界进行“气交”的界面，自然环境中的各种信息都将通过皮肤、粘膜传入体内，因此肺气是否强健直接关系到机体防御外邪的力量。 银屑病患者肝阴不足、肝火亢盛，此人若肺金不衰或木火不烈，木火不能刑金，其病变不会发展太甚，当金主令时也不会施加报复，肝木得养，病从轻化；反之，此人若肺金衰或木火烈，木火得以刑金，肺金伤，当金主令时必施加报复，肝木被扰，不得濡养，肝阴更虚，肝火更旺，病从重化。“肝之部，内在胠胁外在关节。木被金刑，经筋受病，风淫末疾，故为支废”。(《类经·运气类》)故见筋爪不华、关节不利、四末肌肤病变等。 但银屑病不是单纯的皮肤自身问题，银屑病是从皮到骨、从卫到营、从脉络到筋经的病谱，在这病谱间穿插着气血津液的病变。《灵枢·痈疽》“肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉”。皮肤、孙脉既是气血行运、濡养的最终部位，也是气血运化之所。皮肤通过孙脉接受着由各脏腑、经络化生、宣发而来的气血，并将皮肤部位的津液与气血互交后再注回经脉，可见皮肤、孙脉对气血津液的形成是有影响的。从“血和则孙脉先满溢，乃注于络脉”看，孙脉虽为机体之末脉，但确是机体首先关注的脉。从银屑病病变部位看，初病者以皮肤四末最明显，久病者四肢百骸皆可受累，变病者可因气血津液所变不同而出现不同的症状，如气血郁滞成瘀、津液不化成痰，气行妄动成风等，所以临床所见除有主症外多有夹杂症，痰瘀互结之致症状亦在其中。可以说皮肤是百病始生之处，然而五脏六腑、四肢百骸皆不离气血津液，气血津液运行于十二经脉，十二经脉之末网络于皮部，所以皮在外而通于内，并且时刻与气血津液相连，皮肤在外接受外邪干扰，在内负责气血津液的互交，故不可轻视之。 肝肺是机体“气交”之外轮还体现在经络中，“人身不过表里，表里不过阴阳，阴阳即营卫，营卫即血气。藏府筋骨居于内，必赖营气以资之，经脉以疏之。皮毛分肉居于外，经之所不通，营之所不及，故赖卫气以之，孙络以濡之”(《类经·经络类·二十三营卫三焦》)。人体虽然有三百六十五穴，但其重要穴位，即“气交”汇聚之处的穴在井、荣、腧、经、合五腧，其中井为十二经络出入之端始，张景岳说：“脉气由此而出，如井泉之发，其气正深也”(《类经·经络类·井荣腧经合数》)，可见井穴不只是机体内的“气交”汇聚之处，还有与外界相通之意。以单位面积算，四肢末端的穴位更加密集，阴阳之气相接、金木之气相交多在于四末和头部。这些部位也是银屑病好发的部位。此外，指(趾)甲和眼也是银屑病常见的病变部位，这仍因于肝主筋，其华在爪，开窍于目之理，肝血不足以濡养筋肤，则肌肤甲错、爪甲失华、目涩不明。 从中医来看，一般红色或紫黑色分泌物多为血化，以瘀论治，黄色或黄白色分泌物多为津液所化，从痰论治。典型的掌跖脓疱型银屑病患者手掌、足底部接连不断地、成片地发生脓疱，这是痰瘀互结在银屑病中的典型表现[8]。 银屑病痰瘀互结证亦受风邪影响而导致。风邪有来于外者，也有生于内者，内生者多源于肝。当肺气不健卫外不固，风留于肌肤皮毛影响了阴阳“气交”时，才成为邪。故曰:风邪伤人首先犯肺，风邪为六淫之首。但又有肝属木主动，诸风皆为肝所主及“医者善于调肝，乃善治百病”之说。肝为木脏，肝气妄行，疏泄失度即为风。阴精充足，柔顺其风，风得润则无燥火；阴精不足，风不得润，燥火炼液成痰，痰阻气机成瘀，痰瘀互结则变生它病。如阴血不足者风易随热而化为风热；情志不畅，五志火郁，风火相扇，易入血而为血热；风热血热炼液成痰湿，湿热相合，深入筋骨，伤及关节，病名热痹；肾阳气不足，寒盛阳衰，风随寒化，直入经络，气血凝滞不行成瘀，津液不化成痰湿，风寒湿深入关节，病名骨痹等。银屑病患者多素体阴虚火旺，风邪易随热而化为风热、血热、湿热等。临床多见皮损潮红、绛红，甚者在红斑的皮损上脓疱不断出现，亟盛时可出现红皮病型银屑病和泛发性脓疱型银屑病等。在临床中，痰(湿)瘀互结是银屑病缠绵难愈时间的重要症结之一。 [1]魏雅川，卢贺起.银屑病中西医结合治疗[M].北京：人民卫生出版社，2004：5-10. [2]眭书魁.红斑狼疮中医治疗[M].北京：中国中医药出版社，2003：19-20. [3]赵党生，王凤仪.硬皮病血瘀证机制研究述评[J].中医研究，2011，24(2)：4-6. [4]李颖.浅谈中医治疗硬皮病的思路[J].中国中医药现代远程教育，2011，9(18)：113-115. [5]刘理想，赵庆，李志更，等.魏雅川运用一贯煎治疗掌跖脓疱病伴指骨损害病案探析[J].中国中医基础医学杂志，2017，23(9)：1334-1335. [6]魏雅川，卢贺起，闫慧，等.论肝肺“气交”[J].湖北中医杂志，2006(11)：16-17. [7]魏雅川，卢贺起.中医学是信息医学.中国中医药报，2004-07-05(04). [8]魏雅川.卢贺起.银屑病中医诊治彩色图谱[M].北京:人民卫生出版社，2013：27-31. 痰饮、瘀血致病各有特点，临床多见痰瘀互结致病。相关痰瘀互结证经历代医家的研究发展，其理论日渐丰富，临床应用更加广泛。近年来，从痰瘀互结论治各种疑难疾病得到广泛的重视，研究热点集中在心脑血管类疾病、代谢性疾病、肿瘤等病种上，均取得了较好疗效。但是有关自身免疫性皮肤病中的痰瘀互结证的研究及相关论述却相对很少，本文结合当代有关痰瘀互结证研究基础，以及魏雅川老师(第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师)及其研究团队多年临证经验及基础研究[1]，以系统性红斑狼疮、硬皮病、银屑病等为例，对痰瘀互结证在自身免疫性皮肤病发展过程中的临证表现与病机进行阐述，并基于中医“肝肺气交”理论的角度对痰瘀互结证形成的病机作一探讨。1 痰瘀互结证在系统性红斑狼疮中的病机系统性红斑狼疮属于自身免疫性皮肤病范畴，该病在出现典型特异性抗体之前，一般多有很长时间的非典型病症，即这类病大多为慢性进行性病变过程。一般认为系统性红斑狼疮的主要病机为禀赋不足，五脏亏虚(本虚)，痰瘀内生，阻滞三焦(标实)，气血运行不畅，全身各组织器官受损(五痹)，形成复杂多变的症状[2]。就三焦的功能而论，主要是通行元气、调畅气机及运行水液、通调水道，主要的病理变化与气机运行及水液代谢有关。素体不足，五脏亏虚的易感者，因某种原因诱发红斑狼疮发病，体内形成代谢性病理产物(抗体、免疫循环复合物等)，如中医所认识的瘀血、痰饮、水湿等。三焦的气机转枢功能及通调水道的功能失常，可表现出各种复杂多变的症状，如系统性红斑狼疮病人三焦阻滞，气机运转不畅，卫气失去卫外功能，因此本病患者常易感冒；三焦阻塞，郁火弥漫，使本病患者出现壮热不退；气不运血，血不达四末，或四末气机阻滞，气化失司，气血津液运行受阻，不能营养五脏六腑，使五脏更虚，致本病反复不愈。但临床谨遵此理施治，效果不甚理想。魏雅川认为红斑狼疮的慢性过程提示，该病始于“肝肺气交”失调，机体生成的正气，不足以补充消耗的正气，给邪以可乘之机。病邪由表入里，由轻而重，导致脏腑功能失调，增加了体内“气交”运转的复杂性。此时机体若能承受，则不会出现明显的抗核抗体；若难以承受就将出现典型病症。其中不可忽略的是“痰湿内阻”问题。魏雅川认为“肝肺气交”失调可致“肝亢克脾”“肺虚气滞”。脾被肝克，运化不周，痰湿自生；肺气不足，帅行迟滞，血瘀自成。在出现“痰湿血瘀”的基础上，若有外邪干扰，机体很难维持原有的亚平衡状态而出现典型症状，此时治疗用药不可缺少“祛湿活血”之品。但需要强调的是，红斑狼疮中的“痰湿”是在“肝肺气交”失调基础上升级版的“病因”，不是基础性“病因”，所以在治疗过程中，需要时时关注“肝肺气交”偏差程度及趋向，以酌情用药。2 痰瘀互结证在硬皮病中的病机硬皮病可分为局限性硬皮病和系统性硬皮病两大类。局限性硬皮病属皮痹，系统性硬皮病除有皮痹表现外，尚有脉痹、五脏痹之征象，现代医学多称为“皮痹病”。《素问·五脏生成篇》认为本病与血行瘀滞有关，曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”《景岳全书·杂证谟·风痹》曰：“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”《素问·痹论篇》曰“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”“诸痹不已，亦益内也”；“饮食自倍，肠胃乃伤”；“……此亦其饮食居处，为其病本也”。由此可见，若痹证日久不愈，加之饮食不节，情志不遂，劳倦居处失宜，则致脏腑亏虚，正气不足，抗邪无力，邪气复感，邪正交争，正气愈虚则邪气愈盛，因虚致实，虚实夹杂，病情难愈[3]。痹证的病理演变是由五体痹发展为五脏痹甚至六腑痹，即由表入里，由浅入深，由轻到重，这和局限性硬皮病逐渐发展为系统性硬皮病的病变过程相一致。总之，硬皮病的发生是由多种因素共同作用的结果，其主要病机为先天禀赋不足，阳气亏虚，致风寒湿邪袭表痹阻经络，气血运行不畅，肌肤失养所致；外邪不解，病程逐渐延长，病情进一步发展，邪气由表入里，由浅渐深，最终致脏腑机能紊乱，痰浊与瘀血互结阻滞经络，使病情缠绵难愈。因此，化痰散瘀法适用于硬皮病的整个病程，尤其用于硬化期治疗[4]。魏雅川对此有更明确的看法。魏雅川认为硬皮病的“痰”与红斑狼疮的“痰”不完全相同，硬皮病的“痰”是外邪袭肺，与肺内精液裹挟而成的“恶痰”。魏雅川说，人们多论“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，却少思“肺金”生“肾水”之义。肺贮之痰不仅仅源于脾失运化，肺本身具有生水润肾的功能，当外邪径直入肺，将肺内精液裹挟而成“恶痰”，此“恶痰”又随肺气直入血脉。“恶痰”从远心端的细小脉络开始驻留，逐步向心性发展。临床可见患病初期仅有指端寒冷、时紫绀时发白等雷诺氏症现象，随后皮损从指端、鼻端、口周等逐渐向胸腹部发展、向脏器发展。若仅以外表体征来辨证，无疑是典型的“阳虚血瘀”证。但若能细心候脉，可以感到右寸的肺脉有明显“涩”象。这说明“恶痰”虽然驻留于外，但“肺”的原发之地仍有“恶痰”在滋生。所以临床用药应直捣肺内“恶痰”，兼以调节“肝肺”，以使通过“肝肺气交”的运转生成更多的“正气”。如此“标本兼顾，直捣恶痰”是临床治疗硬皮病的有效措施。3 痰瘀互结证在银屑病中的病机对于银屑病，近现代医家达成了从血辨证论治的共识，结合临床分期，将银屑病分为血热证、血燥(虚)证、血瘀证三大基本证型。魏雅川认为仅凭此三型很难解决临床实际问题。且不说患者的致病原因及个体差异的不同，多数患者在中医治疗之前所用药物的繁杂无度，使临床很难墨守成规地进行治疗。实际银屑病本身夹杂“痰湿”的现象一般不严重，个别严重者，多是象红斑狼疮那样，是在“肝肺气交”失衡的基础上产生的，若将此“痰湿”作为“病因”来论，应该视为第二级“病因”。不过因为外用甚至内服一些干扰自身免疫功能而出现的“痰湿阻络蚀骨”时，就要另当别论。因为此时“痰湿”挡路，不先祛之，血脉不通、正气难存；“蚀骨”日久，易成残缺。故急性期应以“化浊消痰”为主，“活血化瘀”为辅来遏制病情发展；待病情缓解后，在调节“肝肺气交”的同时关注“肝肾同源”“肺为肾之母”的理论，酌情加以“补肾壮骨”之品。中医说的“蚀骨”，包括现代医学的“骨溶症”，此症在“掌趾脓疱疹型银屑病”患者中为常见症，唯“骨溶”程度不同而已。西医目前对此除了用免疫抑制剂控制外，没有其它更有效的办法，当指端骨溶到一定程度，只有采取外科截指来控制病情的发展。我们则采用上述治疗方案取得满意疗效[5]。笔者师从魏老师出诊多年，对魏雅川团队提出的从“肝肺气交”理论治疗自身免疫深有体会。在此笔者从“肝肺气交”理论的角度对银屑病中痰瘀互结证的病机试作一探讨。中医认为“邪之所凑，其气必虚”，即疾病时因为人体防卫力量弱，自稳调节失衡，所以邪之所凑是通过其气必虚这个内因而起作用，所以“治病必求于本”“本于阴阳”“本于正气”。魏雅川认为[6]，“正气”源于人与自然界的“气交”及人体自身的“气交”。人体自身“气交”虽然有多项，但能代表整体“阴阳”的是肝与肺。中医是信息医学[7]，中医说的“左肝右肺”并不是解剖学概念的“肝肺”，而是指整体“阴阳”气交之道，在中医基础理论中有“左右者，阴阳之道路也”，又有“左升右降”“阴升阳降”等。“左肝右肺”即是“肝肺气交”之意。“肺”之阳气下降，“肝”之阴气上升，“正气”就是在二气相交及冲和中化生。“正气”不足多因二气冲和不协调所致，所以治疗之本常在于养血柔肝、滋阴润肺。银屑病患者多为肝阴不足之体，待外邪扰动肺系，导致“肝肺气交”不顺、冲和不调时，即会出现诸多症状。“肺主皮毛”，皮肤及粘膜是人体与外界进行“气交”的界面，自然环境中的各种信息都将通过皮肤、粘膜传入体内，因此肺气是否强健直接关系到机体防御外邪的力量。银屑病患者肝阴不足、肝火亢盛，此人若肺金不衰或木火不烈，木火不能刑金，其病变不会发展太甚，当金主令时也不会施加报复，肝木得养，病从轻化；反之，此人若肺金衰或木火烈，木火得以刑金，肺金伤，当金主令时必施加报复，肝木被扰，不得濡养，肝阴更虚，肝火更旺，病从重化。“肝之部，内在胠胁外在关节。木被金刑，经筋受病，风淫末疾，故为支废”。(《类经·运气类》)故见筋爪不华、关节不利、四末肌肤病变等。但银屑病不是单纯的皮肤自身问题，银屑病是从皮到骨、从卫到营、从脉络到筋经的病谱，在这病谱间穿插着气血津液的病变。《灵枢·痈疽》“肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉”。皮肤、孙脉既是气血行运、濡养的最终部位，也是气血运化之所。皮肤通过孙脉接受着由各脏腑、经络化生、宣发而来的气血，并将皮肤部位的津液与气血互交后再注回经脉，可见皮肤、孙脉对气血津液的形成是有影响的。从“血和则孙脉先满溢，乃注于络脉”看，孙脉虽为机体之末脉，但确是机体首先关注的脉。从银屑病病变部位看，初病者以皮肤四末最明显，久病者四肢百骸皆可受累，变病者可因气血津液所变不同而出现不同的症状，如气血郁滞成瘀、津液不化成痰，气行妄动成风等，所以临床所见除有主症外多有夹杂症，痰瘀互结之致症状亦在其中。可以说皮肤是百病始生之处，然而五脏六腑、四肢百骸皆不离气血津液，气血津液运行于十二经脉，十二经脉之末网络于皮部，所以皮在外而通于内，并且时刻与气血津液相连，皮肤在外接受外邪干扰，在内负责气血津液的互交，故不可轻视之。肝肺是机体“气交”之外轮还体现在经络中，“人身不过表里，表里不过阴阳，阴阳即营卫，营卫即血气。藏府筋骨居于内，必赖营气以资之，经脉以疏之。皮毛分肉居于外，经之所不通，营之所不及，故赖卫气以之，孙络以濡之”(《类经·经络类·二十三营卫三焦》)。人体虽然有三百六十五穴，但其重要穴位，即“气交”汇聚之处的穴在井、荣、腧、经、合五腧，其中井为十二经络出入之端始，张景岳说：“脉气由此而出，如井泉之发，其气正深也”(《类经·经络类·井荣腧经合数》)，可见井穴不只是机体内的“气交”汇聚之处，还有与外界相通之意。以单位面积算，四肢末端的穴位更加密集，阴阳之气相接、金木之气相交多在于四末和头部。这些部位也是银屑病好发的部位。此外，指(趾)甲和眼也是银屑病常见的病变部位，这仍因于肝主筋，其华在爪，开窍于目之理，肝血不足以濡养筋肤，则肌肤甲错、爪甲失华、目涩不明。从中医来看，一般红色或紫黑色分泌物多为血化，以瘀论治，黄色或黄白色分泌物多为津液所化，从痰论治。典型的掌跖脓疱型银屑病患者手掌、足底部接连不断地、成片地发生脓疱，这是痰瘀互结在银屑病中的典型表现[8]。银屑病痰瘀互结证亦受风邪影响而导致。风邪有来于外者，也有生于内者，内生者多源于肝。当肺气不健卫外不固，风留于肌肤皮毛影响了阴阳“气交”时，才成为邪。故曰:风邪伤人首先犯肺，风邪为六淫之首。但又有肝属木主动，诸风皆为肝所主及“医者善于调肝，乃善治百病”之说。肝为木脏，肝气妄行，疏泄失度即为风。阴精充足，柔顺其风，风得润则无燥火；阴精不足，风不得润，燥火炼液成痰，痰阻气机成瘀，痰瘀互结则变生它病。如阴血不足者风易随热而化为风热；情志不畅，五志火郁，风火相扇，易入血而为血热；风热血热炼液成痰湿，湿热相合，深入筋骨，伤及关节，病名热痹；肾阳气不足，寒盛阳衰，风随寒化，直入经络，气血凝滞不行成瘀，津液不化成痰湿，风寒湿深入关节，病名骨痹等。银屑病患者多素体阴虚火旺，风邪易随热而化为风热、血热、湿热等。临床多见皮损潮红、绛红，甚者在红斑的皮损上脓疱不断出现，亟盛时可出现红皮病型银屑病和泛发性脓疱型银屑病等。在临床中，痰(湿)瘀互结是银屑病缠绵难愈时间的重要症结之一。参考文献[1]魏雅川，卢贺起.银屑病中西医结合治疗[M].北京：人民卫生出版社，2004：5-10.[2]眭书魁.红斑狼疮中医治疗[M].北京：中国中医药出版社，2003：19-20.[3]赵党生，王凤仪.硬皮病血瘀证机制研究述评[J].中医研究，2011，24(2)：4-6.[4]李颖.浅谈中医治疗硬皮病的思路[J].中国中医药现代远程教育，2011，9(18)：113-115.[5]刘理想，赵庆，李志更，等.魏雅川运用一贯煎治疗掌跖脓疱病伴指骨损害病案探析[J].中国中医基础医学杂志，2017，23(9)：1334-1335.[6]魏雅川，卢贺起，闫慧，等.论肝肺“气交”[J].湖北中医杂志，2006(11)：16-17.[7]魏雅川，卢贺起.中医学是信息医学.中国中医药报，2004-07-05(04).[8]魏雅川.卢贺起.银屑病中医诊治彩色图谱[M].北京:人民卫生出版社，2013：27-31.

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